The 1st TeamOncology Leadership Academy

MDアンダーソンがんセンター
Share |

Registration Form

参加者提出物
MD Anderson Cancer Center Japan TeamOncology Program 2012
The 1st TeamOncology Leadership Academy

本年度の参加申し込みは終了させていただきました。

参加者の皆さまへ

応募いただいた皆さまからお預かりしたお申込資料をもとに、Japan TeamOncology Program(J-TOP)の日米執行委員会により、厳正な選考がおこなわれ、選抜された皆さまにはe-mailにてご連絡させていただいております。

ご参加確定のe-mailを受け取られた方は、下記ご提出いただく資料を作成の上、9月28日(金)までに、Japan TeamOncology Program(J-TOP)事務局までご送付ください。

Japan TeamOncology Program(J-TOP)事務局
〒105-0003 東京都港区西新橋1-6-12 AIOS虎ノ門
メッドコア・アソシエイツ株式会社内
Fax: 03-5545-7567 お問い合わせ 

Official Notice
併せて Official Noticeもご覧ください。

ご参加にあたってご提出いただく資料:(1)~(3)・ご提出方法

Wordファイルをダウンロードする

(1) The 1st TeamOncology Leadership Academy 参加者登録書

参加者の皆さまのプロフィールなどをご記入ください。本登録書はJ-TOPのメンターが皆さまのバックグラウンドなどを知り、JME 2013等の選抜およびニーズに合ったプログラム内容を検討するために使用させていただきます。

〔ご提出方法:e-mail
The 1st TeamOncology Leadership Academy参加者登録書のフォーマットデータ(MS-WORD)をダウンロードのうえ必要事項をご入力いただき、施設名と氏名を記載した に添付のうえお送りください。

(2) デジタルカメラで撮影した顔写真のデータ

登録者IDの確認および、J-TOPのメンターが各参加者のお名前を記憶いただくことを目的に使用させていただきます。

〔ご提出方法:e-mail
施設名と氏名を記載した に添付のうえお送りください。

Wordファイルをダウンロードする

(3) 提出書類の取り扱いに関する承諾書

すでにご案内のとおり、MD Anderson Cancer Centerでは2013年度春期に予定されているJapanese Medical Exchange Program(留学研修プログラム)の参加者選考にあたり、ご提出いただきました書類の原則返却不可と、記載事項の第三者への照会等について、留学研修プログラムへのご参加意向の有無にかかわらず、全員の皆さまより書面にてご了承を得る必要がございます。

〔ご提出方法:FAX
承諾書の記載事項をご確認のうえ、貴施設名、氏名、署名と日付をご記入いただき、FAX(03-5545-7567)にてJapan TeamOncology Program(J-TOP)事務局までご返信ください。

ご提出期限

2012年9月28日(金) 当日必着

記入上の注意事項

The 1st TeamOncology Leadership Academy参加者登録書は、ご参加者お一人様につき1通ご記入願います。
なお、参加者全員がMD Anderson Cancer Center での“Japanese Medical Exchange(JME) Program 2013”、および “J-TOP Friends Program 2013”への参加資格があります。本登録書に記載された内容やアカデミー当日の参加姿勢などによりJME等への参加者の選考を行いますので、必要事項をもれなくご記入いただきますようお願い申し上げます。

事務局

<書類の送付先・お問い合わせ先>

Japan TeamOncology Program(J-TOP)事務局
〒105-0003 東京都港区西新橋1-6-12 AIOS虎ノ門
メッドコア・アソシエイツ株式会社内
Fax: 03-5545-7567 お問い合わせ