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治療とその選択

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■ DCIS 5年後の再発  
5年前に"非浸潤性乳がんの補助療法無しによる再発率について"質問させていただいた者です。

2012年8月に非浸潤がんの左乳頭乳輪温存皮下乳腺全摘出の手術をアメリカロサンゼルスで受けました。2012年6月の定期マンモで石灰化が見つかりました。術前術後の病理検査はともに非浸潤でしたが、グレード3のコメド型でした。乳頭からは離れた皮膚に近いupper left superiorに広がる石灰化でした。術後唯一言われたのはER(3+)PR(1+)の標準治療であるホルモン剤治療でした。オプショナルだったため、術後なんの補助療法もしませんでした。以降毎年ロサンゼルス、転居先のピッツバーグで定期検査を受けていましたが、昨年の検査以降、痛みを伴う乳頭からの異常分泌が続き (絞れば出る程度)、今年5月に新たな転居先のニュージャージーで受けたマンモで異常を指摘され、MRI+マンモトームでDCISが確定されました。

問題箇所は乳頭直下の微小石灰化 (6/30 DCIS確定)と今年のマンモで初めて映ったleft posterior upper aspect 石灰化(乳腺がないはずなのででどこに石灰化があるのかわかりません、再建に使った臀部脂肪か胸筋か?)です。5年前の手術時に左臀部の脂肪移植による同時再建を受けた際、胸骨の一部を切り取って今回問題になっているエリアからの血管を脂肪組織に繋げたと記憶しています。この石灰化は、乳頭直下のDCISが広がったものでしょうか。奥深すぎて、biopsyが出来ないと言われています。

質問は、この奥深い石灰化が乳がんによるものの場合、取る乳腺がないので、何が標準治療となるのでしょうか。また今回のDCISは5年前の再発なのか新たなDCISなのでしょうか。乳頭直下の石灰化に対しては2週間後に乳頭乳輪の摘出の予定です。

5年前の手術pathology レポートの記載と、先日出たマンモ及びマンモトームのレポートをコピーします。よろしくお願いいたします。

8/22/12 surgical pathology report
Final diagnosis
-DCIS, cribriform, comedo, and solid types, with central necrosis, high nuclear grade
-Size of DCIS: 3.8 cm
-Surgical margins:
0.3 cm from the anterior margin
0.4cm from the posterior margin
All other margined appear negative for carcinoma
-lymph/vascular invasion: not definitively identified
-negative for invasive carcinoma
-ER >95% 3+ PR<1% 1+

6/27/17 FINAL PATHOLOGY REPORT
DIAGNOSIS
STEREOTACTIC NEEDLE CORE BIOPSY OF LEFT BREAST:
INTRADUCTAL CARCINOMA, PAPILLARY AND SOLID TYPE WITH FOCAL MINIMAL LUMINAL NECROSIS, INTERMEDIATE TO HIGH NUCLEAR GRADE, CONTAINING RARE MICROCALCIFICATIONS (SEE COMMENT)
ESTROGEN AND PROGESTERONE RECEPTORS ARE PENDING ON PARAFFIN BLOCK 1A AND AN ADDENDUM REPORT TO FOLLOW

COMMENT: SEVERAL DEEPER SECTIONS EXAMINED AND NO MORE MICROCALCIFICATIONS IDENTIFIED

6/14/17 Diagnostic Mammography report
IMPRESSION: Reconstructed left breast. There are two groups of calcifications identified as described above. The most inferior and inner group compared to a present previously supporting benign etiology. The calcifications in the upper outer aspect are not appreciated previously,
however it may related to differences in technique. The calcifications do a probably benign been seen due to differences in positioning. It may represent fat necrosis. Follow-up left mammogram is recommended in six months. Results were discussed with the patient.

6/30/17 Diagnositic Mammography addendum report
In view of the appearance of the nipple, this raises concern for the group of calcifications that was identified at the very superior posterior aspect of the reconstructed breast. These calcifications were difficult to demonstrate because of the very posterior location. Rather than follow-up, I would recommend a biopsy these calcifications. If a stereotactic core biopsy cannot be
performed, needle localization with excision would be recommended.

IMPRESSION: Abnormal microcalcifications within the nipple that is known to be abnormal by MRI in a patient with nipple sparing mastectomy, status post reconstruction with abnormal nipple discharge. There is concern for malignancy. In view of the findings identified in the nipple, further evaluation recommended this time for the calcifications in the very superior outer left breast. A biopsy is recommended.
|都道府県:海外在住 |名前:Kay |掲載日時:2017/07/05 20:16:01 |コメント数(11) |
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Re:DCIS 5年後の再発
Kayさま

こんばんは。千葉県で腫瘍内科をしているものです。

内科医ですので、脂肪壊死について詳しくないですし、実際に診察をさせていただいていないところで、その可能性について、お話するのは適切でないと思っています。

掲示板で我々がKayさまと一緒に目指すところは、前回、主治医の先生が「明確な返事をしませんでした」というところを、今度会われるときに、上手く聞けるようにする、ことかと思います。

「明確な返事をしなかった」理由は分かりませんが、推測するに、術後早期の現時点では、判断をしかねる、ということかもしれません。

次に会われるときに、やはり脂肪壊死についてとても心配であること、もしその可能性があり今すぐははっきり分からない場合は今後どのような時期に、どういうことで判断していけばよいか(症状の経過なのか、エコーをするのか)を、冷静にdiscussionすることをお勧めします。

医療者としての立場で言うと、その場では分からず、経過の中で判断していかざることは沢山あります。そんな場面で、歩幅を合わせて一緒に取り組んでいけるかが、医療者側、患者さん側の双方のチーム力だと思います。

余談ですが、最近、とても気持ちいいな、と思った患者さんからの質問は、「じゃ、私のほうで気をつけておく症状はなんですか?」というものでした。何気ない一言ですが、医師、患者という立場でありながら、お互いひとつの問題に取り組んでいるチームなんだ、と感じさせる一言でした。

主治医と同じ問題に対して、同じチームとしてやっていく、という雰囲気が作られればこっちのものだと思います。英語でなんという言葉がよいのか分かりませんが、次のvisitまでに作戦を練られてはいかがでしょうか。
|都道府県:千葉県 |名前:TM |掲載日時:2017/07/18 23:25:51 |
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