The 5th TeamOncology Workshop

MDアンダーソンがんセンター
Share |

Registration Form

2011年度の“The 5th TeamOncology Workshop”は、終了いたしました

参加者の皆さまへ

応募いただいた皆さまからお預かりしたお申込資料をもとに、ジャパン チームオンコロジー プログラム(J-TOP)の日米執行委員会により、厳正な選考がおこなわれ、選抜された皆さまには書面郵送にてご連絡させていただいております。

ご参加確定の書面を受け取られた方は、下記ご提出いただく資料を作成の上、9月30日(金)までに、ジャパン チームオンコロジー プログラム(J-TOP)事務局までご送付ください。

ジャパン チームオンコロジー プログラム(J-TOP)事務局
〒105-0003 東京都港区西新橋1-6-12 AIOS虎ノ門12階 
メッドコア・アソシエイツ株式会社内
Fax: 03-5545-7567 お問い合わせ

Official Notice
併せて Official Noticeもご覧ください。

ご参加にあたってご提出いただく資料:(1)~(3)・ご提出方法

(1) The 5th TeamOncology Workshop 参加者登録書
参加者の皆さまのプロフィールと施設でのご経験などをご記入ください。本登録書はJ-TOPのメンターが皆さまのバックグラウンドを知り、JME 2012の選抜およびニーズに合ったプログラム内容を検討するために使用させていただきます。
〔ご提出方法:e-mail
The 5th TeamOncology Workshop参加者登録書のフォーマットデータ(MS-WORD)をダウンロードのうえ必要事項をご入力いただき、施設名と氏名を記載したe-mailに添付のうえお送りください。(e-mailをご利用いただかない場合には、ジャパン チームオンコロジー プログラム(J-TOP)事務局へ郵送ください。)
(2) デジタルカメラで撮影した顔写真のデータ
登録者IDの確認および、J-TOPのメンターが各参加者のお名前を記憶いただくことを目的に使用させていただきます。
〔ご提出方法:e-mail
施設名と氏名を記載したe-mailに添付のうえ、お送りください。e-mailをご利用いただかない場合またはデータでの提出が困難な場合には、紙焼き写真でも承りますので、写真の裏面に施設名と氏名をご記入のうえ、ジャパン チームオンコロジー プログラム(J-TOP)事務局へ郵送ください。
(3) 提出書類の取り扱いに関する承諾書
すでにご案内のとおり、MD Anderson Cancer Centerでは2012年度春期に予定されているJapanese Medical Exchange Program(留学研修プログラム)の参加者選考にあたり、ご提出いただきました書類の原則返却不可と、記載事項の第三者への照会等について、留学研修プログラムへのご参加意向の有無にかかわらず、全員の皆さまより書面にてご了承を得る必要がございます。
〔ご提出方法:FAX
承諾書の記載事項をご確認のうえ、貴施設名、氏名、署名と日付をご記入いただき、FAXにてジャパン チームオンコロジー プログラム(J-TOP)事務局までご返信ください。(上記(1)(2)を郵送にてお送りいただく場合には同封いただいても結構です。)

ご提出期限

2011年9月30日(金) 当日必着

記入上の注意事項

The 5th TeamOncology Workshop参加者登録書は、ご参加者お一人様につき1通ご記入願います。
なお、参加者全員がMD Anderson Cancer Center での“Japanese Medical Exchange(JME) Program 2012”への参加資格があります。本登録書に記載された内容とワークショップ当日の参加姿勢によりJMEへの参加者の選考を行いますので、必要事項をもれなくご記入いただきますようお願い申し上げます。

事務局

<書類の送付先・お問い合わせ先>

ジャパン チームオンコロジー プログラム(J-TOP)事務局
〒105-0003 東京都港区西新橋1-6-12 AIOS虎ノ門12階
メッドコア・アソシエイツ株式会社内
Fax: 03-5545-7567 お問い合わせ