掲示板「チームオンコロジー」
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治療とその選択
乳がん タモキシフェンとジェイゾロフト
T（東京都）
2017/10/02
はじめまして、こんにちは。
今年1月に乳がんの全摘手術をし、現在ホルモン療法（タモキシフェン+リュープリン）を行っておりますが、下記経緯にて現在ジェイゾロフトも併用しています。
2月 タモキシフェン開始
4月 リュープリン開始
5月ごろ ホットフラッシュがはじまる、乳腺外科主治医より漢方（桂枝茯苓丸）が処方
6月 漢方は効果なしとなり、同じ病院内の緩和ケア科受診。ホットフラッシュの改善に加えて鬱の初期症状が出ているとの判断でレクサプロが処方
8月 1.5か月程度服用したがいずれの症状も改善しなかったためジェイゾロフトに変更。1ヶ月程度の服用でメンタル・ホットフラッシュ共に問題ない状態となり継続中
現在服用しているタモキシフェンとジェイゾロフトの組み合わせに関して乳腺外科主治医と緩和ケア主治医の意見が分かれております。
乳腺外科主治医はタモキシフェンの効き目が下がるので飲む必要はないとの判断、緩和ケア主治医はCYP2D6への影響は小さいし鬱の症状が再発する方が治療を続けられなくなる可能性もあるので長期的にみると止めない方が良いとのご意見です。
それぞれの先生の立場からのご意見というのは理解できますし、検索するといろいろデータや論文がヒットするので迷う一方です。
ホットフラッシュのほか、寝れない・泣くなどの症状も収まっているので、CYP2D6の代謝能力は治療方法の選択に影響しない、タモキシフエンの添付文書ではSSRIと一括りにされているがジェイゾロフトはCYP2D6阻害作用は少ないと聞くと、
問題がないのであれば継続して併用したいと思う一方、せっかくホルモン療法をしているのに効果を消す薬で副作用対策をするのでは意味がないのではないかとも思ってしまいます。
メンタル・フィジカルの状況にもよって選択肢は変わってくるのかとは思いますが、タモキシフェンとジェイゾロフトの併用に対しての知見をお聞かせいただけないでしょうか。
よろしくお願いいたします。
今年1月に乳がんの全摘手術をし、現在ホルモン療法（タモキシフェン+リュープリン）を行っておりますが、下記経緯にて現在ジェイゾロフトも併用しています。
2月 タモキシフェン開始
4月 リュープリン開始
5月ごろ ホットフラッシュがはじまる、乳腺外科主治医より漢方（桂枝茯苓丸）が処方
6月 漢方は効果なしとなり、同じ病院内の緩和ケア科受診。ホットフラッシュの改善に加えて鬱の初期症状が出ているとの判断でレクサプロが処方
8月 1.5か月程度服用したがいずれの症状も改善しなかったためジェイゾロフトに変更。1ヶ月程度の服用でメンタル・ホットフラッシュ共に問題ない状態となり継続中
現在服用しているタモキシフェンとジェイゾロフトの組み合わせに関して乳腺外科主治医と緩和ケア主治医の意見が分かれております。
乳腺外科主治医はタモキシフェンの効き目が下がるので飲む必要はないとの判断、緩和ケア主治医はCYP2D6への影響は小さいし鬱の症状が再発する方が治療を続けられなくなる可能性もあるので長期的にみると止めない方が良いとのご意見です。
それぞれの先生の立場からのご意見というのは理解できますし、検索するといろいろデータや論文がヒットするので迷う一方です。
ホットフラッシュのほか、寝れない・泣くなどの症状も収まっているので、CYP2D6の代謝能力は治療方法の選択に影響しない、タモキシフエンの添付文書ではSSRIと一括りにされているがジェイゾロフトはCYP2D6阻害作用は少ないと聞くと、
問題がないのであれば継続して併用したいと思う一方、せっかくホルモン療法をしているのに効果を消す薬で副作用対策をするのでは意味がないのではないかとも思ってしまいます。
メンタル・フィジカルの状況にもよって選択肢は変わってくるのかとは思いますが、タモキシフェンとジェイゾロフトの併用に対しての知見をお聞かせいただけないでしょうか。
よろしくお願いいたします。
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Re:乳がん タモキシフェンとジェイゾロフト
三浦裕司 （東京都）
2017/10/06
2人の主治医の先生方のご意見が分かれているということで、困りましたね。
理想的には、主治医の先生同士でご相談いただき、その上でお二人と同時に面談の機会が得られたらいいんですが、そのようなご提案はこれまでにあったでしょうか？
乳腺外科医の先生は、再発リスクの見積もりなど乳がんに対するTさんの情報を多くお持ちでしょうし、緩和ケアの先生はTさんの症状がおありだった時の状況をよりよくご理解されているのかもしれません。この二つの情報とTさんの今のお気持ちを合わせることにより、主治医たちは、Tさんがより納得できる選択肢を提示することができるのではないかと思います。
また、既にお調べになっているかもしれませんが、ジェイゾロフトではない薬剤で、ホットフラッシュに対して有効性が確立しているもの（科学的根拠のレベルが高いもの）も幾つかあります。それらの選択肢について薬剤師の介入も役に立つように思います。
Tさんの症状が治まり、かつ納得のいく治療法を選択できることを祈念しております。
理想的には、主治医の先生同士でご相談いただき、その上でお二人と同時に面談の機会が得られたらいいんですが、そのようなご提案はこれまでにあったでしょうか？
乳腺外科医の先生は、再発リスクの見積もりなど乳がんに対するTさんの情報を多くお持ちでしょうし、緩和ケアの先生はTさんの症状がおありだった時の状況をよりよくご理解されているのかもしれません。この二つの情報とTさんの今のお気持ちを合わせることにより、主治医たちは、Tさんがより納得できる選択肢を提示することができるのではないかと思います。
また、既にお調べになっているかもしれませんが、ジェイゾロフトではない薬剤で、ホットフラッシュに対して有効性が確立しているもの（科学的根拠のレベルが高いもの）も幾つかあります。それらの選択肢について薬剤師の介入も役に立つように思います。
Tさんの症状が治まり、かつ納得のいく治療法を選択できることを祈念しております。
Re:乳がん タモキシフェンとジェイゾロフト
Ｔ（東京都）
2017/10/10
三浦先生、ご回答いただきましてありがとうございます。
いただいた内容ですと、やはり影響がなくはないという事でしょうか‥いずれの主治医もよく話を聞いて下さいますが、患者の立場からすると他科とはいえ他の先生のご意見を引き合いに出すのは言い出しにくい面もありどの程度の影響があるのかを知ることができればと思い質問させていただいておりました。
しかし、三浦先生にご指摘いただいた通り、それぞれの主治医がお持ちの情報を併せてリスクとベネフィットを考えるのが最適とのことで同時の面談は難しいような気もしますがいずれにしても不安に思っているということをまずは相談してみたいと思います。
また、他の選択肢がないか・薬剤師の方のご意見も聞いてみたい旨も併せてお話してみます。
ありがとうございました。
いただいた内容ですと、やはり影響がなくはないという事でしょうか‥いずれの主治医もよく話を聞いて下さいますが、患者の立場からすると他科とはいえ他の先生のご意見を引き合いに出すのは言い出しにくい面もありどの程度の影響があるのかを知ることができればと思い質問させていただいておりました。
しかし、三浦先生にご指摘いただいた通り、それぞれの主治医がお持ちの情報を併せてリスクとベネフィットを考えるのが最適とのことで同時の面談は難しいような気もしますがいずれにしても不安に思っているということをまずは相談してみたいと思います。
また、他の選択肢がないか・薬剤師の方のご意見も聞いてみたい旨も併せてお話してみます。
ありがとうございました。
Re:乳がん タモキシフェンとジェイゾロフト
三浦裕司 （東京都）
2017/10/11
T様
ご返信ありがとうございます。
他の医師の意見について、なかなか言い出しにくいというお気持ちよく理解できます。納得のいく治療選択をするためには、主治医や医療チームと良好なコミュニケーションをとることがとても重要ですが、いざどのようにすればいいか、となると悩んでしまいますよね。
Tさんがおっしゃるように、不安に思っているというお気持ちを主治医や医療チームにお伝えになるということは、その第一歩として非常に有効だと思います。また、疑問に思っていることを看護師や薬剤師などのチームメンバーに話してみることで、チームカンファレンスで話題に上がったりすることもありますので、そういう間接的な方法もありかもしれません。
タモキシフェンの効果にジェイゾロフトがどの程度影響するかは、Tさんがお読みになった、「最小かないか」という記載の通りだと思います。あとは、個々の患者さんで、乳がんの再発リスク、ホットフラッシュをはじめとした副作用の程度、ジェイゾロフトの効果などが違うため、相対的なメリットを天秤に乗せて考える必要があると思います。
CYP2D6とホットフラッシュだけを考えると、例えば、ガバペンチンという薬剤は、CYP2D6に対する阻害はなく、ホットフラッシュに対して効果があることが科学的に証明されています。ただ、不眠などその他の症状に効果があるかは分かりませんし、ガバペンチン自体の副作用が出る可能性もあるので、そのあたりは緩和ケアの主治医や薬剤師としっかり相談が必要だと思います。
ご参考になれば幸いです。
ご返信ありがとうございます。
他の医師の意見について、なかなか言い出しにくいというお気持ちよく理解できます。納得のいく治療選択をするためには、主治医や医療チームと良好なコミュニケーションをとることがとても重要ですが、いざどのようにすればいいか、となると悩んでしまいますよね。
Tさんがおっしゃるように、不安に思っているというお気持ちを主治医や医療チームにお伝えになるということは、その第一歩として非常に有効だと思います。また、疑問に思っていることを看護師や薬剤師などのチームメンバーに話してみることで、チームカンファレンスで話題に上がったりすることもありますので、そういう間接的な方法もありかもしれません。
タモキシフェンの効果にジェイゾロフトがどの程度影響するかは、Tさんがお読みになった、「最小かないか」という記載の通りだと思います。あとは、個々の患者さんで、乳がんの再発リスク、ホットフラッシュをはじめとした副作用の程度、ジェイゾロフトの効果などが違うため、相対的なメリットを天秤に乗せて考える必要があると思います。
CYP2D6とホットフラッシュだけを考えると、例えば、ガバペンチンという薬剤は、CYP2D6に対する阻害はなく、ホットフラッシュに対して効果があることが科学的に証明されています。ただ、不眠などその他の症状に効果があるかは分かりませんし、ガバペンチン自体の副作用が出る可能性もあるので、そのあたりは緩和ケアの主治医や薬剤師としっかり相談が必要だと思います。
ご参考になれば幸いです。
Re:乳がん タモキシフェンとジェイゾロフト
T（東京都）
2017/12/22
三浦先生、コメントをいただいていたにもかかわらずお礼が遅くなりまして失礼いたしました。
先生よりご助言をいただいた後の外来の際、両主治医へ改めて不安に思っていることを話してみましたのでご報告させていただきます。
両主治医の間でどのようなやり取りがあったのかはわからないのですが、以下の理由から「メンタルの状態が落ち着いて半年程度継続したら、ジェイゾロフトからレクサプロへ変更して継続」とのこととなりました。
・（私には）レクサプロでは鬱に効果が見られなかったがジェイゾロフトは有効だった
・TAMとの組み合わせで全く影響がないわけではないが、短期であれば大きな影響はない（であろう）
・鬱の症状が再燃しないようにジェイゾロフトの服用を一定期間続けて一旦元の状態まで戻したい
当初はこちらが情緒不安定だった為か、「大丈夫」「問題ない」「心配しなくていい」といった返事ばかりで、かえって不安が募っていたのですが、改めて説明していただいて納得して服用を続けることにしました。
話の切り出し方を工夫するなどで、今まで言いにくいと思っていたことも積極的に相談し、いいことも悪いことも率直にお話しいただけるコミュニケーションをとれるよう、これから先の治療期間に活かしていきたいと思います。
ありがとうございました。
先生よりご助言をいただいた後の外来の際、両主治医へ改めて不安に思っていることを話してみましたのでご報告させていただきます。
両主治医の間でどのようなやり取りがあったのかはわからないのですが、以下の理由から「メンタルの状態が落ち着いて半年程度継続したら、ジェイゾロフトからレクサプロへ変更して継続」とのこととなりました。
・（私には）レクサプロでは鬱に効果が見られなかったがジェイゾロフトは有効だった
・TAMとの組み合わせで全く影響がないわけではないが、短期であれば大きな影響はない（であろう）
・鬱の症状が再燃しないようにジェイゾロフトの服用を一定期間続けて一旦元の状態まで戻したい
当初はこちらが情緒不安定だった為か、「大丈夫」「問題ない」「心配しなくていい」といった返事ばかりで、かえって不安が募っていたのですが、改めて説明していただいて納得して服用を続けることにしました。
話の切り出し方を工夫するなどで、今まで言いにくいと思っていたことも積極的に相談し、いいことも悪いことも率直にお話しいただけるコミュニケーションをとれるよう、これから先の治療期間に活かしていきたいと思います。
ありがとうございました。
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